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原创边平达医学界内分泌频道
医院边平达教授在医学界发表的第23篇与骨质疏松症防治相关的文章。
临床上，常有患者认为，既然自己没有疼痛，就不会有骨质疏松，自然也就不需要接受治疗。事实上，骨质疏松患者很少出现疼痛，而出现疼痛，特别是全身疼痛，又常常不是骨质疏松引起的。
具体如何？不妨先看看下面两个病例！
痛痛痛！
骨质正在快速丢失！原因竟然是它！
一个月前，门诊来了一位69岁的老年男性，诉2周前开始出现背部、双肩和肋骨等处疼痛，并感疲劳乏力、体重下降（2周内下降5公斤）。入院后双能X线吸收法（DXA）骨密度检查示骨量减少（其中左侧股骨颈骨密度T值﹣1.3、总髋部T值﹣0.8、腰椎1-4T值1.3）。
没有骨质疏松，怎么会出现全身疼痛？
患者骨代谢标志物检测示血清I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）明显增高（见图1），提示其骨质正在快速丢失[1]。
图1患者的骨代谢标志物检查报告
骨质快速丢失时出现疼痛，与破骨细胞活性过强，产生肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6等炎症因子有关[2]。
那么，他的骨质怎么会快速丢失呢？
患者血清甲状腺功能检测示游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素均明显升高，而促甲状腺激素为0（见图2）。
图2患者的甲状腺功能检查报告
综上，这位患者骨质快速丢失，是甲状腺功能亢进所致[2]。患者在服用抗甲状腺药物（甲硫咪唑片）治疗2周后，疼痛消失。因此，对骨转换标志物明显增高的疼痛患者，要注意尽早寻找原因。
痛痛痛！
确诊骨质疏松，却不是因为它！
一年前，我科收治了一位69岁的女性患者，曾在本院做DXA骨密度示骨质疏松。
询问病史，患者诉1个半月前在挑重担后出现背痛。1月前开始疼痛加重，整个颈背部“僵硬”，头不能转动，双手难以平举，行走和下蹲困难。10天前出现低热，但无明显咳嗽咳痰、尿频尿急等不适。
入院后相关检查发现，患者一般状况可，但有午后低热（最高37.9℃）；血常规示中性粒细胞76.3%，超敏C反应蛋白97.6ng/ml；肺部CT和尿常规检查未见异常。
胸椎磁共振示胸9新鲜压缩性骨折，遂予椎体成形术（俗称打骨水泥）。但患者诉尽管手术处疼痛消失，但颈背部疼痛、僵硬依旧。
莫非是结核？
尽管卡介苗结核菌素试验为弱阳性，但两次痰涂片找抗酸杆菌均为阴性，结核感染T细胞阴性（＜14pg/ml），故不支持。
测骨转换标志物检测示CTX为0.23（＜0.）ng/ml，骨质丢失也不快，看来也不是骨质疏松引起的。
另外，甲状腺功能、免疫球蛋白+补体、风湿类风湿因子、抗核抗体、ANCA抗体、肿瘤标志物、大便常规均正常。
进一步检查，患者血沉明显增高（99mm/h）！
经风湿免疫科会诊，诊断为风湿性多肌痛[3]，服用甲泼尼龙片、甲氨蝶呤片和雷公藤多苷片等药物1年后，患者颈肩部酸痛消失，血沉和超敏C反应蛋白恢复正常。
痛痛痛！
仅存在于1/5老年骨质疏松患者！
其实，骨质疏松初期常无明显临床表现，因而被喻为“寂静的疾病”、“静悄悄的流行病”，但是随着骨质的不断丢失、骨微结构持续破坏，患者就会出现疼痛、身高变矮等症状，并在跌倒或轻微外力下发生腕部、椎体和髋部等处骨折[4]。
我们曾经通过视觉模拟评分法（VAS，10分），对例经DXA骨密度测定诊断为骨质疏松的老年（70～96岁）患者，进行疼痛评分。结果发现，仅21%的患者伴有疼痛，其中轻度疼痛（VAS评分1～3分）占64%、中度疼痛（4～6分）占36%，无1例重度疼痛，见图3。
图3老年骨质疏松患者疼痛情况（%）
进一步分析发现，老年女性、椎体骨折史的患者容易出现疼痛，见图4。
图4老年骨质疏松患者疼痛评分与性别和椎体骨折史的关系
可见，绝大多数老年骨质疏松患者不会出现明显疼痛，因而不能以有无疼痛来判断是否存在骨质疏松、是否需要接受治疗。
一般来说，老年骨质疏松患者比较常见的症状是在久行、久站、久坐或负重后，出现腰背部酸胀不适，休息后缓解，而有椎体骨折史的老年女性骨质疏松患者，比较容易出现轻、中度腰背部疼痛。
参考文献：
［1］边平达，寿张轩，李秀央，等.骨转换标志物在高龄男性骨密度变化中的预测价值[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，，11（2）：-.
［2］董坤伦.维生素K2结合钙剂在甲状腺功能亢进症继发骨质疏松症中的临床应用［J］.中国骨质疏松杂志，，24（2）：-.
［3］朱盈姿，董凌莉.风湿性多肌痛诊疗进展［J］.内科急危重症杂志，，23（2）：-.
［4］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，，10（5）：-.
本文首发：医学界内分泌频道
本文作者：医院边平达教授
本文审核：徐乃佳
原标题：《痛痛痛！就是骨质疏松？你太天真了！
大内“泌”探》
